13 Şubat’ta öğle saatlerinde ‘yığın liç pedinde büyük bir kayma‘ meydana gelmişti. Resmi verilere göre yaklaşık 10 milyon metreküp toprak, saniyede 10 metre hızla 800 metrelik bir alana yayıldı.
27 sayfalık ön raporda, olay ‘iş kazası’ olarak nitelendirildi.
Raporda, aralarında operasyon direktörü vekili, proses oksit müdürü, oksit operasyon başmühendisi, oksit operasyon mühendisi, borulama şefinin yer aldığı beş kişi asli kusurlu bulundu. Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısı ile alt işveren şirketlerde çalışan vardiya mühendisi, saha formeni, mühendis, formen, dört şirket müdürünün yanı sıra iki saha şefi de tali kusurlu olarak tespit edildi.
Raporda öne çıkanlar özetle şöyle:
- Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısı alt işveren şirketleri yeterince denetime ve gözetime tabi tutmadı.
- Operasyon direktörü vekili, ehil yetkili biri olarak şantiyede ortaya çıkması muhtemel tehlikeli durumların belirlenerek risklere dönüşmesine yol açan faktörleri analiz ettirmediği, çalışanlarını risklerden korumak için gerekli tedbirleri aldırmadığı, iş yerinde çalışanların sağlıklarının olumsuz yönde etkilenmemesi hususunda gerekli gözetim ve denetim mekanizması kurdurmadığı, kurdurduysa da bunu uygulatmadığı, yetkili biri olarak sabah yığın liçinde oluşan çatlakların şantiyede olumsuzluklara yol açabileceği konusunda tedbirsiz davranış sergilediği tespit edildi.
- Proses oksit müdürü, yığın liçinde meydana gelen açıklık ve çatlaklıkların kısa zamanda olmaması hususu değerlendirildiğinde, iş yerinde yetkili biri olarak yığın liçinde gün içinde tespit edilen çatlakların artmasıyla büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen liç yığını altında bulunan yolun kapatılması talimatını vermediği (eğer verilmiş olsaydı yığın liçi altında çalışan olmayacaktı) ve bu konuda tedbirsiz davranış sergilediği, dolayısıyla oluşan çatlakları ehil biri olarak çok büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen bunları göz ardı ettiği ve tehlikeli davranış sergilediğinin belirlendiği tespit edildi.
Uyarılar hiçe sayıldı
- Oksit operasyon başmühendisi, yığın liçinde meydana gelen çatlaklar konusunda iş güvenliği uzmanı tarafından defalarca uyarılmasına rağmen solüsyon verdiği ve yığın liçinde hareketi hızlandırdığı, çatlakların belli aralıklara gelmesini gördüğü halde bunu hiçe saydığı, bu riskli durumu bilmesine rağmen alanın boşaltılması konusunu göz ardı ederek çalışanların can güvenliklerini tehlikeye attığı tespit edildi.
- Oksit operasyon mühendisi, üretim mühendisi olarak yığın yapılan serbest malzemenin çimento şerbetinin birbirine yeterince aderans sağlayıp sağlamadığının kontrolünü göz ardı etti. Eğer göz ardı edilmeseydi derin çatlaklar oluşmayacaktı.
- Mühendisin malzeme depolama esnasında şev açısı, şev durabilitesi ve benzeri parametreleri göz ardı ettiği, meydana gelen çatlaklar hususunda gerekli uyarılar yapılmasına rağmen bunları dikkate almadığı, üretim mühendisi olarak yığınlarda çatlaklar oluşmaması veya akmaması için sahada imalat aşamasında yeterli planlamanın eksik olduğu ve bu çatlakların akmalara yol açacağını ehil biri olarak bilmesine rağmen bu işlere devam ettiği ve alanı güvenli hale getirmediği tespit edildi.
- Borulama şefi, meydana gelen çatlakların normal olmadığını bilmesi gerekmesine rağmen solüsyona devam etti ve devam eden solüsyon malzemenin hareketini hızlandırdı.
- Alt işveren şirketlerin vardiya mühendisi, saha formeni, mühendisi, müdürleri ile saha şefleri çalışma ortam ve gözetimi yapmadılar, riskli durumları göz ardı ederek işçilerin can güvenliklerini hiçe saydılar.
- Hibliç bölge sorumlusu iş güvenliği uzmanı, yığın liçinde meydana gelen çatlaklarla ilgili üretim mühendislerini uyardı, sorumluluklarını yerine getirdi, risk analizi yaparak işverene önerilerde bulundu. Kazada bir kusuru yok.
